שתל השבלול - שאלות ותשובות נפוצות

שתל השבלול (השתל הקוכליארי) הוא מכשיר אלקטרו-אקוסטי אשר נועד להחליף את מכשיר השמיעה  במקרים של ליקוי חמור או עמוק בשמיעה, בהם תפקודה של האוזן הפנימית איננו תקין והתפקוד עם מכשירי שמיעה לוקה בחסר.

האם השתל מאפשר שמיעה רגילה?
במרבית המקרים השתל מאפשר ללוקים בשמיעתם לקלוט בצורה
יעילה צלילי סביבה ודיבור באופן המאפשר לפתח תקשורת שפתית דבורה באמצעות תהליך למידה ושיקום.

עיקרון הפעולה של השתל מנסה לדמות את תהליך עיבוד האות השמיעתי במערכת שמיעה תקינה. חלק מהמושתלים אשר איבדו את שמיעתם לאחר רכישת השפה מדווחים כי איכות השמיעה עם השתל דומה לשמיעתם בעבר אם כי תמיד נדרשת תקופת הסתגלות ולמידה. 

מהם מרכיבי השתל?
השתל מורכב ממרכיב חיצוני ופנימי.  
    
החלקים החיצוניים כוללים:
מיקרופון- הקולט את צלילי הסביבה.
מעבד דיבור- אשר מעבד ו"מכין" את המידע האקוסטי שנקלט לצורך העברתו לעצב השמיעה.
אנטנה ומגנט- הנצמדים לראש, תפקידם לשדר את המידע פנימה אל החלקים המושתלים.

הרכיבים הפנימיים, המושתלים בניתוח, כוללים:
אנטנה ומגנט- אשר קולטים את המידע המשודר מהרכיב החיצוני ומעבירים אותו אל
אלקטרודה- המוחדרת בניתוח לאוזן הפנימית- השבלול, דרכה מועברים הגירויים לעצב השמיעה.

כיצד עובד השתל?
השתל שונה ממכשיר שמיעה. מכשירי שמיעה מגבירים בצורה אקוסטית את הצלילים. הצלילים המוגברים נקלטים ע"י תאי החישה שבאוזן הפנימית. לעומת זאת השתל, אשר נועד לסייע בירידות חמורות בשמיעה בהן תאי החישה שבאוזן הפנימית פגועים וחסרים מתמיר את הצלילים הנקלטים לגירוי חשמלי ומגרה באופן ישיר את עצב השמיעה ובכך עוקף את  תאי החישה. זהו יתרונו הגדול במקרים של ליקויי שמיעה חמורים בהם תאי החישה פגועים.

האם השתל מתאים ללקוי שמיעה חד צדדי?
לא. כאשר אוזן אחת שומעת ברמה טובה או נעזרת במכשיר שמיעה בצורה יעילה, אין הצדקה להשתיל את
האוזן השניה.

מהו הגיל המתאים להשתלה?
ההשתלה יעילה במיוחד בגיל צעיר, רצוי בסביבות גיל שנה. לאחר מכן היעילות פוחתת בהדרגה, כאשר עד גיל 5-6 שנים התוצאות עדיין יכולות להיות טובות מאוד. מגיל 10 שנים התועלת מוגבלת  ויש ספק רב לגבי החלטה על השתלה.
כל זה נכון לגבי לקוי שמיעה מולד, חמור עד עמוק. במקרים של לקוי שמיעה שאיננו מולד או לקוי מולד שהחמיר, יש מקום לשקול השתלה בכל גיל.

באיזה מצבים לא מומלץ לבצע ניתוח שתל?

• כאשר המועמד הוא בגיל מאוחר, הלקות בשמיעתו היא מולדת, הוא איננו נסמך על הערוץ השמיעתי
  והוא לא פיתח שפה דבורה - במקרים אלה התועלת מהשתל מוגבלת מאוד.
  
  
• ישנם מצבים רפואיים נדירים של ליקוי מבני קשה של האוזן הפנימית והעדר עצב שמיעה אשר לא מאפשרים השתלה מוצלחת.
  
  
• במקרים של בעיות רפואיות נלוות קשות כמו לדוגמא פיגור עמוק אשר ימנע אפשרות של תהליך שיקום ולמידה עם השתל.
  
  
• ישנם מצבים רפואיים כמו נוזלים ודלקות אוזניים המחייבים טיפול לפני השתלה.
  הניתוח יתאפשר רק לאחר השלמת הטיפול בהם.

האם יש מקום להמשיך להשתמש במכשיר שמיעה באוזן השניה, שאיננה מושתלת?
בהחלט כן ואף מומלץ. בדרך כלל מפיקים תועלת מסוימת ממכשיר השמיעה, כמו עזרה בזיהוי מקור הקול, הבנה טובה יותר של דיבור על רקע רעש ועוד. ישנם מושתלים אשר האוזן הלא מושתלת מפיקה תועלת מרובה מהגברה בעזרת מכשיר שמיעה, ותפקודם השמיעתי בעזרת שתל ומכשיר שמיעה ביחד משתפר באופן משמעותי, לעומת זאת ישנם מושתלים המדווחים על ירידה בהבנה  כשהם מרכיבים מכשיר שמיעה באוזן השנייה. בכל מקרה חשוב מאוד לחשוף את האוזן הלא מושתלת לגירויים שמיעתיים, ולכן הרכבת מכשיר שמיעה באוזן זו היא חיונית ביותר, ויש למצוא עבור כל אחד את המינון המתאים ואת המצבים השמיעתיים בהם נוח לו להרכיב גם את מכשיר השמיעה.
בתקופה הסמוכה להשתלה, על מנת לאפשר למושתל להתרגל לשמיעתו באמצעות השתל, יתכן ויתבקש המושתל להסיר את מכשיר השמיעה לפרקי זמן קצובים. החלטה זו מותאמת באופן אישי לכל מושתל לצרכיו ולקצב התקדמותו.

מה הסבירות לשיפור ספונטני בילד שנולד עם לקוי חמור/עמוק בשמיעה?
השאלה חשובה באופן כללי ובפרט לגבי ביצוע ההשתלה בגיל צעיר; האם אנחנו עלולים להשתיל אוזן שעוד עשויה להשתפר מבחינת התפקוד השמיעתי? התשובה היא שיש מצבים נדירים שבהם התפקוד השמיעתי עשוי להשתפר. זה יכול לקרות בלקוי שמיעה על רקע נוירופתיה אודיטורית
(Auditory Neuropathy) ועל רקע של עליה חריגה ברמת הבילירובין בדם ביילודים (צהבת של היילוד).
בשני מצבים אלו יכול להתרחש שפור ספונטני במהלך השנה הראשונה לחיים. במקרים אלו רואים את תהליך השיפור בבדיקות השמיעה וה- BERA  כבר בחודשים הראשונים לחיים. לכן כאשר אנו מגיעים לשקול את הצורך בניתוח שתל לקראת גיל שנה, יש כבר בידינו את כל המידע.

מהם אחוזי ההצלחה עם השתל?
רוב הילדים או המבוגרים המושתלים מפיקים תועלת רבה מאוד עד כי ניתן להגדיר את השתל כ"נס רפואי".
עם זאת התוצאות בדרך כלל אינן מידיות ודורשות תהליך שיקום אינטנסיבי. רוב המושתלים משתמשים בדבור ובשמיעה כדרך התקשורת העיקרית, חלק לא מבוטל מסוגל לדבר בטלפון, ורב הילדים מגיע למערכת החינוך הרגילה.

מהם הגורמים להצלחה עם השתל?
עבור ילדים - שני הגורמים הראשונים בחשיבותם הם השתלה בגיל צעיר מאוד ומאמץ שיקומי ניכר גם במסגרת מרכז משקם וגם בבית. חשוב גם לפתח מערכת ציפיות מציאותית: השתל איננו הופך את המושתל לבעל שמיעה תקינה, וכן חשוב להבין שמדובר בתהליך למידה, למושתל לוקח זמן ללמוד לשמוע ולדבר בדומה לתינוק השומע מהלידה ואף לפני כן, ומפתח לאט לאט כישורים שמיעתיים ושפתיים (מידע בהרחבה ניתן בדף המידע אבני דרך בהתפתחותו השמיעתית של הפעוט).
אנו לא מצפים מתינוק בן יומו להסתובב לכיוון מקור הקול או לענות לנו כשאנו קוראים בשמו, כך גם המושתל הצעיר עובר תהליך למידה עד אשר מפתח כישורי שמיעה ושפה. לכם ההורים תפקיד חשוב ביותר בתהליך  השיקום של ילדכם, הרבה מאוד תלוי  בתרומתכם למאמץ השיקומי.
מעבר למציאת מרכז שיקומי וחינוכי מתאים, חלק ניכר מהשיקום מתבצע בחיי הים יום. כל הארועים השגרתיים הופכים להיות חלק מתהלך הלמידה של הילד.
(מידע בהרחבה שומעים בבית - הפיכת הבית לסביבה שמיעתית)
 
עבור מבוגרים - משתנים רבים משפיעים על מידת ההצלחה עם השתל, משך הירידה בשמיעה, השימוש
הקודם במכשירי שמיעה ויעילותו וכן משתנים אישיים אחרים.
אנשים מבוגרים המושתלים לאחר רכישת שפה לרוב מסתגלים ומפיקים תועלת מהשתל די מהר, אם כי יש
שונות במידת התועלת שניתן להפיק, כפי שצוין לעיל.

האם ניתן להרטיב את השתל?
את האוזן והאזור המנותח ניתן להרטיב החל משבוע לאחר הניתוח. את המרכיב החיצוני של השתל אסור
בהחלט להרטיב.

לכמה זמן המכשיר יעיל?
ניתוחי שתלים מבוצעים בעולם החל מסוף שנות השבעים. בצורה אינטנסיבית משנות התשעים. מהניסיון המצטבר בעולם ומנתוני חברות השתלים, המכשיר אמור לתפקד שנים רבות. כמו כל מכשיר אלקטרוני המכשיר מתקלקל לעיתים ואין מכשיר עם אמינות של 100%. מניסיוננו ומהניסיון המצטבר בארץ ובעולם יש בין 2-8% כשלים של הרכיב הפנימי שדורשים  את החלפתו בתהליך ניתוחי. הצד האופטימי של נתונים אלו הוא שהתוצאות המתקבלות עם השתל החדש לא נופלות מהשתל הראשון.

האם הניתוח מסוכן?
בכל ניתוח יש סיכונים. הסיכונים נשמעים לעיתים מרתיעים אך הם מתרחשים בשכיחות נמוכה וברובם נפתרים
ללא צורך בהתערבות ניתוחית, או לעיתים בעזרתה.
השתל הוא גוף זר, לפעמים יש גירוי או דלקת של העור באזור הניתוח, תופעה שחולפת מעצמה או עם טיפול אנטיביוטי. לעיתים נדירות לא ניתן להחדיר את האלקטרודה לאוזן הפנימית בזמן הניתוח. המשתל או האלקטרודה עלולים לזוז מהמקום ויתכן צורך להחזירם למקום, בניתוח. הניתוח מתרחש בסמיכות לעצב הפנים שעובר באוזן התיכונה. זה נכון גם בניתוחי אוזניים אחרים. בזמן הניתוח מתבצע ניטור של העצב כדי למנוע את הסיכון התיאורטי לפגיעה בעצב. זו תופעה נדירה מאוד. מושתלים נמצאים בסיכון מסוים (מעט יותר גבוה מהאוכלוסיה הרגילה) ללקות בדלקת קרום המוח. לכן אנחנו מחסנים את המנותחים לפני הניתוח כנגד החיידק העיקרי שמסכן אותם.
כשחושבים על הסיכונים מול התועלת האפשרית התשובה לדעתנו די ברורה.

על מה צריך לשים לב לאחר הניתוח?
במקרה של חשד לדלקת באוזן יש לפנות דרך הרופא המטפל אלינו, לצורך בדיקה וקבלת הטיפול המתאים. במקרים של חום גבוה מלווה בכאבי ראש יש לפנות לבדיקה רפואית עקב הסיכון  לדלקת קרום המוח.
בכל מקרה של נפיחות או אודם באזור השתל יש לבוא להיבדק. בכל מקרה של ירידה בתפקוד השמיעתי או
חשד לבעיה בתפקוד השתל חשוב להיות איתנו בקשר.

האם יש סוגי ניתוח שונים?
כפי שחלקכם בוודאי שמע, קיימות שתי שיטות לניתוח השתל:

1. השיטה הקלאסית, מתבססת על הגישה הניתוחית בניתוח מסטואידקטומי שהוא ניתוח אוזן נפוץ.
   המסטואיד הוא העצם שנמצאת מאחורי האפרכסת ומהווה חלק מהאוזן התיכונה. בניתוח שתל שבלול בגישה זו, הכנסת האלקטרודה לשבלול מתבצעת דרך המסטואיד והאוזן התיכונה. זו הגישה הניתוחית הנפוצה. 95% מניתוחי השתל שבוצעו עד היום ואלו שמבוצעים בימים אלו, נעשים בגישה זו.
   
   
2. במהלך השנים נעשו ניסיונות לפתח שיטות ניתוחיות חלופיות, אחת מהן פותחה על ידי פרופ' קרוננברג מתל השומר. ראשית יש מקום לדבר בשבחו של פרופ' קרוננברג על החדשנות, היצירתיות וההתמדה בפיתוח שיטה ניתוחית שונה. יתרונותיה של שיטה זו הן שמשך הניתוח מתקצר במידה מסוימת וכן
   שמהלך הניתוח הוא לא בסמוך לעצב הפנים.

בגישה הקלאסית לעומת זאת, אחד השלבים בניתוח הוא בסמיכות לעצב הפנים. כפי שנאמר קודם, גם בניתוחי
אוזן שגרתיים ויום-יומיים (מסטואידקטומי) אנו מנתחים באותה שיטה. באופן תיאורטי יש בכך סיכון זעיר לפגיעה בעצב. בניתוחים אלו מתבצע ניטור של העצב עם מכשיר מיוחד למנוע את האפשרות של פגיעה בו. מעבר לכך, מכיוון שמדובר בגישה ניתוחית שגרתית, הסיכון לפגיעה בעצב, כאשר הניתוח מתבצע על ידי צוות מיומן ומנוסה, הוא אפסי.
 
בתחום הכירורגיה בכלל ובניתוחי אוזניים בפרט, יש יתרון לגישה הניתוחית השמרנית והנפוצה, עם כל הניסיון הרב שהצטבר בשימוש בה בעולם. סיבוכים בעקבות ניתוח עלולים לעיתים להתפתח גם מספר שנים לאחר ביצועו.

יש חילוקי דעות בעולם לגבי הגישה העדיפה, אך בקרב רוב המנתחים רווחת הדעה שאין יתרון לגישות הניתוחיות החדשות. זה כנראה ההסבר לכך שאף אחת מהגישות הניתוחיות החדשות שפותחו בעולם, לא "נקלטו" ורוב המרכזים הגדולים בעולם משתמשים בגישה הקלאסית.

בתהליך קבלת ההחלטות הלא קל שכולל התלבטויות על עצם ביצוע ניתוח השתל, בחירת סוג השתל, השיקום
ומרכז ההשתלה, השיטה הניתוחית איננה גורם בעל חשיבות עליונה.

האם יש מקום להשתיל את שתי האוזניים?
נועדנו להשתמש בשתי אוזניים. אך, עם שמיעה באוזן אחת בלבד, מקבלים הרבה יותר מ- 50% מהשמיעה
בשתי האוזניים. יתרונות שמיעה בשתי אוזניים ידועים: איתור יעיל של מקור הקול במרחב, שפור משמעותי של יכולת השמיעה בתנאי רעש סביבתי, שפור באיכות הקול הנשמע, שפור בקליטת קולות מכיוון האוזן הנגדית (הלקויה), פחות התעייפות כתוצאה מהמאמץ השמיעתי. על כך צריך להוסיף שבמקרה של אוזן מושתלת אנו
עוסקים מלכתחילה בשמיעה עם אוזן אחת אשר לה קשיים ומגבלות משמעותיים.
 במקרים של השתלה דו צדדית מומלץ לבצע את שני הניתוחים בסמיכות ובגיל צעיר. יש לזכור שהניתוח אינו נטול סיכונים ושהניסיון המצטבר בעולם עדיין מוגבל. נכון להיום ניתוח דו צדדי אינו מוכר בסל הבריאות אלא במצבים מיוחדים של בעיות מבניות של האוזן הפנימית, תוצאות לא טובות עם השתל הראשון, לקוי שמיעה משני לדלקת קרום המוח.

האם יש תחליף לשתל?
לא. אך אין חובה לעבור את הניתוח למי שלא מעונין. כאשר מכשירי שמיעה לא עוזרים, שתל קוכליארי הוא
האמצעי היחיד המאפשר שקום ושימוש בשמיעה ובדבור כדרך התקשורת העיקרית. יש הבוחרים להימנע
מהניתוח ולהשתמש בשפת סימנים. זו החלטה לגיטימית של ההורים, אך כשבוחרים להימנע מניתוח צריך
לזכור שיעילות ההשתלה פוחתת עם הגיל ושינוי ההחלטה אם יתרחש, עלול לקרות אחרי שמאחרים את הרכבת.
צריך לזכור ששתל קוכליארי הוא אומנם פעולה התערבותית ושיקומית לא נטולת קשיים, אך במקרים שהוא
הפתרון היחיד, בלעדיו, אנו דנים את הילד להיות מחוץ או בצידי החברה השומעת.

מה לגבי שימוש בשפת סימנים לאחר הניתוח?
בעבר הושם דגש על שימוש בשתל בלבד והתבססות על השמיעה והדיבור כדרך התקשורת היחידה לאחר ההשתלה, מתוך אמונה כי כך יתאפשר לנצל באופן היעיל היותר את השמיעה ולשפר את יכולתו של המושתל
ללמוד להשתמש באינפורמציה זו. אומנם זהו המצב האופטימלי, אך היום יש הכרה ועידוד להשתמש בכל סוגי התקשורת האפשריים, כולל שפת סימנים, על פי הצורך והיכולת. לפיתוח היכולות התקשורתיות יש חשיבות עליונה בפני עצמה וכן בהקשרים של פיתוח שפה ודבור, יכולות חברתיות ודימוי עצמי, אשר מהווים את הבסיס להמשך התפתחותו של המושתל.

האם יש מקום לשימוש במערכת FM גם עם שתל?
בהחלט כן. השימוש ב- F.M  תורם באופן משמעותי לשיפור באיכות השמיעה, בתנאי האזנה קשים. מערכת FM מורכבת ממיקרופון הנישא על ידי המורה, הגננת או המרצה (וכדומה), המשדרת את דבריהם ישירות למכשיר שמיעה או לשתל ובכך מתגברת על  רעשי הסביבה ועל הירידה בעוצמת הקול כשהדובר רחוק. יחד עם זאת אנו מודעים לקשיים הכרוכים בשימוש במערכת זו, ראשית זוהי תוספת של התמודדות טכנית עם מערכת נוספת, שמירה על תקינותה ותפעולה הנכון. במערכת זו אנו זקוקים לשיתוף פעולה מצד הדובר אשר צריך לשאת עליו
את המיקרופון, כמו כן עלותה של המערכת גבוהה.
משרד הבריאות משתתף בהחזר חלקי של עלות המערכת לילדים, ביטוח לאומי מסייע לסטודנטים ברכישת
מערכת F.M. (ראו פרטים באתר בקול).

איזה טיפולים או מעקבים רפואיים נחוצים לאחר ניתוח שתל?
יש צורך במעקב א.א.ג. ובמעקב אחר המצב השמיעתי במרכז המשתיל.
מעקב א.א.ג. במידה ואין בעיות בלתי צפויות מתרחש אחת לשנה. יש לחדש את החיסונים: כל מי שנותח לפני גיל שנתיים וחוסן בחיסון Prevaner צריך להשלים חיסון Pneumovax, כל המושתלים צריכים לקבל חיסון Pneumovax חוזר כל חמש שנים ממועד הניתוח. המעקב במכון שמיעה הוא לצורך מיפויים, הערכת היכולות התפקודיות ושיפורם לפי הצורך ולעיתים גם לצורך אימוני שמיעה ודבור במקרים שאין מענה שקומי מתאים. קצב המעקב משתנה לפי משך הזמן לאחר ההשתלה וצרכי המושתל.