טופס מוקד זימון תורים - מרכז שניידר לרפואת ילדים

* שם מלא של הילד/ה
* מספר ת.ז של הילד/ה
* גיל
* טלפון/נייד
* דואר אלקטרוני
* כתובת
* קופת חולים מבטחת
* שם מרפאה/מכון
אבחנה
* חדש/חוזר
טווח זמן מבוקש
יום מועדף בשבוע
הערות
צירוף קובץ 1	טען קובץ
צירוף קובץ 2	טען קובץ
צירוף קובץ 3	טען קובץ
*הקלד את הקוד הבא
checked