רכיבי נגישות

בר שפות

דלג על בר שפות

חיפוש

דלג על חיפוש

תוכן העמוד

דלג על תוכן העמוד

טופס מוקד זימון תורים - מרכז שניידר לרפואת ילדים

* שדות מסומנים בכוכבית הנם שדות חובה

פרטי מבקש התור

* שם מלא של הילד/ה

* מספר ת.ז של הילד/ה

* גיל

* טלפון/נייד

* דואר אלקטרוני

* כתובת

* קופת חולים מבטחת

פרטי התור המבוקש

* שם מרפאה/מכון

אבחנה

* חדש/חוזר

טווח זמן מבוקש

יום מועדף בשבוע

הערות

צירוף קובץ 1

טען קובץ

צירוף קובץ 2

טען קובץ

צירוף קובץ 3

טען קובץ

הדפס

בר ימני

דלג על בר ימני