על ילדים ואורולוגיה

המשפט "ילד אינו מבוגר קטן" משקף את הגישה של מרכז שניידר לרפואת ילדים, ומתלבש כמו כפפה ליד על אורולוגיה הילדים. "זהו מקצוע נפרד מאורולוגיה מבוגרים, מורכב ובעל פוקוס שונה", מעיד ד"ר דוד בן מאיר על היחידה לאורולוגיה ילדים שבניהולו, המשלבת כירורגיה עם רפואה פנימית, טיפולים שמרניים בצד חדשניים, שליטה בבדיקות הדמיה וטיפולים פולשניים שונים. כדי לטפל בהצלחה במגוון הגדול של הבעיות, נדרש הצוות לא רק להבנה מעמיקה בפיזיולוגיה של מערכות השתן והמין, אלא גם לרגישות גבוהה, לתקשורת מעולה עם הילד והמשפחה ולראייה הוליסטית של הילד החולה.

 מדובר ביחידה מהגדולות בארץ מבחינת המענה שהיא מציעה לילד הסובל מבעיה בדרכי השתן – מטיפולי ביופידבק, דרך הזרקות בוטוקס ועד לניתוחים מורכבים. מדי שנה מבקרים בה כ־4,000 ילדים וכ־650 מהם עוברים ניתוחים, חלקם בגישה לפרוסקופית מתקדמת. כ־140 ילדים בגילאים שונים מצנתרים את עצמם בבית, בהדרכה ובליווי של צוות המרפאה. לתפוקות המרשימות האלה אחראי צוות מצומצם הכולל שלושה רופאים בכירים – ד"ר דוד בן מאיר, ד"ר בצלאל סיון וד"ר רועי מורג בעזרת מתמחה המתחלף ברוטציה,  האחיות איריס בראון, רחל מילק ואורלי גלמן והמזכירה הרפואית שרון אלג'ם שטווה את כל החוטים בקשר עם המשפחות. הצוות נעזר בעובדת סוציאלית, בדיאטנית ובפסיכולוגים אשר מהווים חלק בלתי נפרד מהיחידה, ובנוסף לטיפול בילדים ובמשפחות מספק גם ייעוצים למרפאות והמחלקות במרכז שניידר והדרכה לרופאים בקהילה.

פותחים חסימות והיצרויות
רבים תופסים את המונח אורולוגיה כ"בעיות של מבוגרים". "למבוגרים יש בעיקר בעיות בלאי, בעוד שבילדים רוב הבעיות מולדות", מסביר ד"ר בן מאיר. "אנו מטפלים במומים מולדים בדרכי השתן כמו חיתוך היצרויות בשופכה וטיפול בחסימות של דרכי שתן עליונות, תיקוני רפלוקס – חזרת שתן משלפוחית השתן לשופכנים ולכליות, אורטרוצל – אנטומיה לא תקינה של כניסת שופכן לכיס השתן, אקסטרופיה – מצב נדיר שבו התינוק נולד כאשר דופן הבטן פתוחה וכיס השתן בוקע החוצה, היפוספדיאס – תיקון לפתח שופכה שאינו במקום,". נוסף על כך, מטפל הצוות במגוון מחלות של דרכי השתן: זיהומים ודלקות שהסתבכו, הידרוצל – מיימת אשכים, וריקוצל – דליות ורידים של האשך, הפרעות נוירולוגיות והפרעות בשליטה במתן שתן אשר חלקן נדרש לשחזורים מורכבים של דרכי השתן והסרת גידולים ועוד. תחום בפני עצמו הוא בדיקות אורודינמיות מורכבות אשר מתבצעות בשיתוף עם יחידת הדימות. "בעיניי, הרפואה האמיתית היא היכולת לרפא בלי ניתוח", ממשיך ד"ר בן מאיר. "לצד הטיפול הכירורגי, אבל מנסים תמיד לראות את התמונה הגדולה, והמענה שלנו משלב בתחומים בהם ניתן, בין מענה ניתוחי  לבין מגוון טיפולים נוספים". 

ד"ר בן מאיר מספר על ילדה בת חמש עם גידול ממאיר בכליה שהתפשט ללב. "הגידול הצטמק בעקבות טיפול כימותרפי, אבל נותרה פקקת גידולית שהיינו צריכים להוציא בניתוח מורכב מאוד, מהכליה לכיוון הלב. יחד עם מומחי כירורגיית חזה ולב בשניידר ובעזרתו של פרופסור ג'ק בניאל, מנהל המערך לאורולוגיה במרכז רפואי רבין, שצבר ניסיון במקרים דומים במבוגרים, ביצענו ניתוח משולב  והילדה החלימה".

 שחזורים מורכבים של דרכי שתן תחתונות, ותחום הספינה ביפידה הקשור בכך, מצויים באחריותו של ד"ר בצלאל סיוון. "אנו נותנים מענה רב מקצועי ברמה גבוהה לילדים אילו, הסובלים ממום בעמוד שדרה ומתופעות נלוות". למשל, נער בן 14 שנולד עם ספינה ביפידה, עבר כמה ניתוחים אורתופדיים ברגליו וסבל גם מחוסר שליטה בשתן וביציאות. "כליה אחת שלו נפגעה בשל מדלקות חוזרות בדרכי השתן, ובגלל דלף שתן קבוע הוא נאלץ להיות עם טיטול. בניתוח שנמשך יותר מ־10 שעות, הגדלנו את כיס השתן, שחזרנו את מוצא הכיס ובנינו נתיב חדש כדי שהוא יוכל לצנתר את עצמו דרך דופן הבטן ולמנוע את הדלף. בניתוח בוצע בשיתוף חברינו הכירורגים, גם פתח בין המעי לבטן, דרכו הנער מבצע חוקן יומי שמונע דליפת צואה לטיטול שהיתה קודם לכן. מדובר בילד ספורטאי, שוחה, פעיל, שהצליח כך להיפטר מהטיטול – ואפשר לתאר את המשמעות". (ניסוח אחר)

ההרטבה היא קצה הקרחון
התמחות נוספת של היחידה היא טיפול בהרטבה מורכבת, במרפאה ייעודית בניהולו של ד"ר סיון ובאיוש צוות רב תחומי, רפואי ופסיכוסוציאלי. הרטבה מורכבת מתרחשת הן בלילה והן ביום ונובעת מבעיות נוירולוגיות ומפגיעהבעמוד שדרה, אולם פעמים רבות הסיבות להרטבה אינן ידועות. כמעט תמיד מלוות את הילד בעיות רגשיות שדורשות טיפול. מומחי שניידר היו הראשונים בארץ שהחלו לטפל בחלק מהילדים עם הרטבה מורכבת שעמידה לטיפול בהזרקת בוטוקס לכיס השתן. "החומר פעיל שישה עד תשעה חודשים; אנו משתדלים לנצל את חלון הזמן לריפוי אצל ילדים שאינם נוירוגניים ומשיגים בכך כ־80% הצלחה. תמיד משתלם לנסות זאת לפני ניתוחים גדולים שאינם הפיכים", מסביר ד"ר סיון. "ההרטבה עצמה מהווה לרוב את קצה הקרחון, ומאחוריה יש בעיות נפשיות, מבניות, עצביות ועוד", מוסיף ד"ר בן מאיר.

הטיפול הוליסטי כולל מרכיבים דיאטניים, תרופתיים, כירורגיים, רגשיים וסוציאליים, כולל טכניקות הרגעה שונות. בצד השני של הסקאלה, קיימת בעיה של עצירת שתן. ד"ר בן מאיר מספר על נער בריא בן 16, שהגיע לשניידר עם עצירת שתן חמורה ופתאומית. "הילד חסום, ואנו לא מבינים למה. תוך כדי שיחה מתברר שהוא מקבל טיפול תרופתי נגד חרדה. הבנו שיש מקום לטיפול פסיכולוגי־רגשי, כולל ביופידבק, והילד אכן השתחרר. טיפול כירורגי, במקרה זה, יכול היה להחמיר את התופעה ובודאי שלא לטפל בה".

השילוב בין בעיות האורולוגיה למערכת המין, במיוחד בגיל ההתבגרות, דורש התייחסות רבה למרכיבים רגשיים ונפשיים. ניתוח לתיקון עקמת הפין, טיפול בהפרעה בהתמיינות מינית  (DSD) או השתלת אשכים תותבים לבן 15 שנולד ללא אשכים, הם רק דוגמאות. "אנו נתקלים כל הזמן במקרים שדורשים הרבה יותר מרפואה נטו. נער בכיסא גלגלים עם תפקוד לקוי של דרכי השתן, זה לא כירורגיה טהורה, שאתה מנתח ושולח הביתה. כל ילד כזה מחייב התייחסות רחבה, מעמיקה ומאוד רגישה".

צוות היחידה מטפל גם בבעיות ודימומים אחרי ברית מילה. במחקר שבוצע בשניידר התברר שאין הבדל משמעותי בשיעור סיבוכי ברית בין מוהל מנוסה לבין רופא המבצע את ההליך. הצוות גם מיומן בטיפול מהיר בתסביב אשך. מדובר בבעיה המחייבת ניתוח דחוף, שכ-90% מההורים כלל אינם מודעים אליה . "זהו מצב חריף שמקורו בתקלה מולדת. חשוב לזכור שתלונה של הילד על כאב באשך מחייבת הגעה מיידית לבדיקה, אחרת הוא עלול לאבד את האשך". 

פולשני אבל לא טראומתי
מרכיב מפתח בעשייה הוא הצוות הסיעודי בהובלת איריס בראון. רחל מילך, אחות הסדציה של שניידר, מתמחה בטיפולי ביופידבק ובביצוע בדיקות אורודינמיות. כשמדובר בילדים, ביצוע בדיקה כזאת היא ממש אמנות, מדגיש ד"ר בן מאיר. "זו בדיקה של דרכי השתן התחתונות שנעשית בהחדרת קטטר. הילד מקבל טשטוש, אבל חשוב שיישאר ער ומשתף פעולה". רחל מספרת על מגוון אמצעי הסחה שבהם משתמש הצוות ועל הצורך לשמור על ילד שקט ורגוע ככל האפשר, כדי שהתוצאות יהיו אמינות. "אחות ביופידבק באורודינמיקה בילדים זה משהו ייחודי לשניידר, תוצר של עבודה רב תחומית אמיתית, ובאמת באים ללמוד מאיתנו מבתי חולים שונים בארץ". אחות נוספת, אורלי גלמן, מגיעה למרפאה אחת לשבוע ומרכזת את ניתוחי הגדלת שלפוחית. "חלק ממושתלי הכליה זקוקים להגדלת שלפוחית כדי שהכליה לא תלך לאיבוד", מסביר ד"ר בן מאיר. אתגר בפני עצמו הוא הטיפול וההדרכה בילדים הנדרשים לצנתר את עצמם. אלו הם ילדים עם שלפוחית בעלת לחצים גבוהים וקיבולת קטנה, אחרי טיפולים תרופתיים שלא עזרו. "הצנתור נועד למנוע עצירת שתן או לחילופין דליפת שתן, כפתרון ביניים או קבוע. הילד לומד לצנתר את עצמו, ובמקרה שהצנתור לא עוזר אנו מבצעים הגדלה או בנייה מחדש של כיס השתן כדי להוריד לחצים ולמנוע פגיעה כלייתית", מציינת איריס. "ללמד הורים לצנתר ילד בן שלוש, או ללמד אותו לצנתר את עצמו, זהו 'תיק' לא פשוט, אבל אנו מאוד מיומנים בכך. יש ילדים שאינם יכולים לתת שתן ואי אפשר להגדיל את כיס השתן שלהם – בעיה לכל החיים עם היבט רגשי משמעותי. עושים הכול כדי שהפעולה לא תהיה טראומתית לילד ולהורים. אנו עובדים עם צוות פסיכוסוציאלי מצוין, ואחוזי ההצלחה גבוהים מאוד". זה המקום להזכיר שמדי שנה מארגנת איריס הפנינג קיץ להורים ולילדים מצונתרים, המשלב עדכוני ידע, מפגש חברתי ובילוי משותף.