נוגעים בלב הבעיה

ילד בן חמש הגיע לשניידר במצב קריטי, עם זיהום אגרסיבי בלב ותסחיפים של רקמה זיהומית בכל הגוף. הוא הוכנס לניתוח דחוף, שהסיכוי לשרוד בו נמוך. "המסתם האאורטלי לא עבד, הילד היה על סף מוות", נזכר ד"ר ג'ורג' פרנקל, מנהל היחידה לניתוחי לב במרכז שניידר. "ניתוח לב תחת זיהום חריף הוא סיפור בעייתי מאוד. אלו הם התנאים הכי גרועים להכניס ילד לניתוח מורכב של שמונה שעות".

יחד עם ד"ר גבי אמיר, מנתח לב בכיר, ביצע ד"ר פרנקל בליבו של הילד את הניתוח ע"ש רוס – החלפת המסתם הריאתי. "מוציאים את הרקמה של המסתם האאורטלי החולה, מעבירים את המסתם הפולמונלי במקום המסתם האאורטלי, ובמקום המסתם הפולמונלי משתילים מסתם מתרומת איברים", ממשיך ד"ר פרנקל. "זה ניתוח מאוד טכני. צריך כמובן להשתיל את העורקים שמזינים את הלב, ולבצע המון קווי תפירה מדויקים". מסביר ד"ר אמיר: "כל עיוות במסתם יגרום לאי ספיקה, כל סטייה קלה של העורקים המזינים תפגע בלב. זה היה ניתוח בסיכון גבוה, התגברנו על הזיהום באנטיביוטיקה ובטיפול תומך, והילד חזר לחיים".

הניתוח ע"ש רוס הוא רק אחד מתוך ארגז כלים"מגוון העומד לרשות צמד מנתחי הלב בשניידר – שניים מתוך ששת מנתחי לב ילדים הפועלים כיום בישראל. תחת ידיהם מתבצעים בשניידר כ-500 ניתוחים בשנה, המהווים כ-70% מניתוחי הלב בילדים ישראלים. להבדיל מהמקרה שתואר מעלה, רוב הניתוחים מיועדים לתיקון של מומי לב מולדים. שמונה ילדים בישראל מתוך 1,000 נולדים עם מום מולד בלב, רק מחציתם נזקקים לניתוח – ושלושה מארבעת הילדים הללו עוברים את הניתוח במרכז שניידר. בין הניתוח הראשון של היום לניתוח השני אנו פוגשים את את ד"ר גבי אמיר וד"ר ג'ורג' פרנקל כדי לנסות ולהבין את אופיה של שגרת עבודה, שבה מצילים חיים פעמיים בכל יום.

ספרו קצת על העבודה. אתם מנתחים יחד?
ד"ר אמיר: "לפעמים. אי אפשר לבצע את כל הניתוחים יחד; היינו מתמוטטים. יש גם ניתוחים של 12 שעות. ד"ר פרנקל מומחה גדול בתיקון היצרויות במוצא החדר השמאלי ובניתוחי מסתמים. אני מתמחה בתיקונים מורכבים של עורקי ריאה ובתיקון מומי לב בתינוקות הקטנים. שנינו יודעים לעשות הכל, אבל משתדלים לחלק בינינו את העבודה, ובמקרים מורכבים במיוחד מנתחים יחד".

אילו סוגי ניתוחים אתם מבצעים?
ד"ר פרנקל: "בעיקר תיקון מומי לב מולדים, ולעתים גידולים אונקולוגיים בלב או כאלה המגיעים ללב. השתלות לב הן נדירות, אחת או שתיים בשנה, אבל כדאי לומר שבניגוד להילה ההירואית שיש להשתלות בתקשורת ובציבור, מבחינה טכנית זוהי פרוצדורה פשוטה ביחס לתיקון מומים מורכבים".

ד"ר אמיר: "יש שלושה סוגי מומים. מצב של אי ספיקה, שבו, בגלל חורים או עורקים שלא מחוברים נכון, דם זורם בין שני חלקי הלב משמאל לימין; זרימה כזאת שמתרחשת מאותן סיבות אבל מימין לשמאל, ויוצרת מצב כחלוני; והסוג השלישי הוא מומים חסימתיים – היצרויות במסתמים ובכלי דם גדולים. יש כ-50 סוגי מומים ועוד אינספור ניואנסים שלהם, ואת כולם אנו יודעים לתקן באחוזי הצלחה מהגבוהים בעולם המערבי".

תנו לנו דוגמה לתיקון מום. איך זה עובד?
ד"ר אמיר: "למשל, ילדים שנולדים ללא עורקי ריאה. אנו לוקחים מכמה מקומות בגוף עורקים שמזינים את הריאות ושרוחבם 1 עד 2 מ"מ, מרחיבים אותם, מחברים ביניהם ויוצרים עורקי ריאה חדשים שאותם מחברים עם המסתם ללב. זהו ניתוח נדיר שמעט מאוד מרכזים עושים אותו, ובלעדיו הילד לא ישרוד".

מה מיוחד בניתוחי לב בילדים לעומת מבוגרים?
ד"ר פרנקל: "הבדל של שמים וארץ. במבוגרים אילו בעיות של בלאי, בילדים – פגמי ייצור. במבוגר סטנדרטי, כל הצינורות והמכשירים אחידים וכל הסיפור מתמצה בארבעה מסתמים ובמעקפים. בילדים יש טווח משקל שבין קילו אחד לבין 70 ק"ג, ומגוון הבעיות עצום. לכן גם התמחות בניתוחי לב ילדים היא ארוכה מאוד ולא רבים עושים אותה".

ומה מאפיין את מנתחי הלב?
ד"ר אמיר: "דיוק ללא פשרות. משלמים על כל טעות. כל תפר בלב של תינוק חייב להיות מושלם. עושים מאות תפרים כאלה בניתוח אחד, ואם אחד מהם מדמם – אתה בבעיה. זה דורש פדנטיות".

נשמע מאוד מלחיץ.
ד"ר אמיר: "אין אלמנט של לחץ, רק דריכות וריכוז. לחץ לא עוזר, להיפך. שנינו נחשבים לכירורגים רגועים".

ד"ר פרנקל: "זו מיומנות מצטברת. אני כבר תשע שנים בשניידר, גבי שבע שנים. יחד עשינו כאן כבר 3,000 ניתוחי לב. מה שצריך זה שקט נפשי וסיבולת, סוג של עמידות לאורך זמן".

גם כושר גופני?
ד"ר אמיר: "בהחלט. בניתוח מורכב אנו עובדים לפעמים 10 או 12 שעות רצוף. זה דורש יכולת מנטלית וגם פיזית. שנינו עוסקים גם בספורט, ג'ורג'י רוכב אופניים ושוחה ורץ ואני רץ למרחקים ארוכים ושוחה. אני בטוח שזה עוזר להתמודד עם אינטנסיביות כזאת. בחמש השנים האחרונות כמות הניתוחים שאנו מבצעים גדלה ב-25%. אמנם רובם מתוכננים מראש, אבל בתוך הלו"ז נכנסים כל הזמן מקרים דחופים, כך שהעבודה היא סוג של מרתון".

סטטיסטית, איפה אתם מול העולם?
ד"ר פרנקל: "בטופ העולמי. אם תשווה נתונים של תמותה ניתוחית אחרי ניתוחי לב בילדים, בארה"ב מדובר על 4.4%, באירופה 5.4%, ובשניידר 3.2%. זהו מדד איכותי, מכיוון שככל שהמורכבות בניתוח עולה כך גדלים גם סיכויי התמותה, ואנחנו מבצעים הרבה מאוד ניתוחים מורכבים".

ד"ר אמיר: "קח לדוגמה מקרה של תסמונת לב שמאלי היפופלסטי – מצב מורכב מאוד, ילדים שנולדים עם חדר אחד בלב. במרכזים הגדולים בארה"ב יש 17% תמותה בסוג זה של מום. הממוצע הכלל-אמריקני הוא קרוב ל-30%, הממוצע האירופי 36%. אצלנו – 14%".

אתם בקשרי עבודה עם מרכזים מקבילים בעולם?
ד"ר אמיר: "בוודאי. שנינו למדנו אצל מומחים מהשורה הראשונה בעולם, ד"ר פרנקל במישיגן ואני בסטנפורד, ואנחנו בקשר צמוד איתם. מתייעצים, מתכתבים, לפעמים גם מנתחים יחד.
במקביל עורכים מחקרים על החולים שלנו, בשיתוף עם אוניברסיטת תל אביב. עכשיו אנחנו בודקים יחד במחקר בסיסי את מבנה תעלות הקלציום בלבבות של יילודים לעומת תינוקות בני חצי שנה, כדי לבדוק השערה שיש שינוי במבנה של התעלות".

מהם ממשקי העבודה שלכם בתוך בית החולים?
ד"ר פרנקל: "אנחנו חלק ממערך הלב, וכל המעטפת הזאת קריטית להצלחה שלנו. בראש ובראשונה זו ד"ר עינת בירק, מנהלת מכון הלב, עימה אנו עובדים בשיתוף פעולה שכל מחלקה בעולם יכולה להתקנא בו. מכון הלב מבצע אקו לפני הניתוח ואחריו ומהווה חלק אינטגרלי מהצוות שלנו. היחידה לטיפול נמרץ לב בראשות פרופ' עובדי דגן מטפלת בילדים שאנו מנתחים, לפני ואחרי. יש צוות מרדימים ייעודי לניתוחי לב ילדים, הפועל במסגרת מחלקת הרדמה בניהולו של ד"ר יעקב כץ. האחות האחראית של ניתוחי לב היא דליה גולדברג. בנוסף אנו עובדים בשיתוף פעולה מלא עם מומחים מהכירורגיה, מהאונקולוגיה ומיתר המחלקות, הכול על פי הצורך והעניין".

מקצועית, מהו מבחינתכם האתגר הגדול ביותר?
ד"ר אמיר: "בעבורי, ניתוח של תינוקות קטנים בטכניקות כמו רוס – ניתוח שעשינו כ-30 מסוגו בשש שנים, הרקורד הטוב ביותר בארץ ובעולם; או תיקון קשת אאורטה (אבי העורקים) בטכניקה לא שכיחה בארץ של פרפוזיה מוחית, שבה, תוך כדי הניתוח, אנו מזרימים דם למוח כדי לשמור עליו. ככל שהתינוק קטן יותר, גם המורכבות עולה. התינוק הקטן ביותר שנותח כאן הוא פג במשקל של 700 גרם שניתח פרופ' וידנה, המנהל הקודם של היחידה. לנו יוצא לא פעם לנתח לבצע ניתוח לב פתוח בתינוקות ששוקלים קילו וחצי".

ד"ר פרנקל: "ניתוחים מסובכים כמו תיקונים של טארכיה – ילדים שנולדים עם היצרות מלאה בקנה הנשימה לכל אורכה , המגיעים אלינו במצב קריטי מונשמים ומורדמים, ואנו צריכים לשחזר אצלם את הקנה במלואו. יחד עם מנתח החזה ד"ר מילטון סאוטה עשינו ארבעה כאלה, וכולם בריאים".

במבט לאחור, הייתם בוחרים באותה דרך?
ד"ר אמיר: "כסטודנט לרפואה ראיתי פעם ראשונה לב אמיתי, ובאותו רגע ידעתי שזה מה שאני רוצה לעשות. זהו תחום מרתק שמשלב אנטומיה, פיזיולוגיה, טיפול נמרץ – עולמות תוכן אינסופיים. מאחורינו 12 שנות התמחות, ואני בטוח שגם ג'ורג'י יסכים שאין שום שחיקה, להיפך. זו למידה בלתי פוסקת ועניין מקצועי תמידי".

שניכם למדתם ועבדתם בחו"ל. היו פיתויים להישאר?
ד"ר פרנקל: "אם היינו מחפשים רק כסף, היינו עובדים בחו"ל ומרוויחים פי חמישה. אנחנו פה בגלל האתגר המקצועי שאין כמוהו בעולם. עובדים עם קרדיולוגים מדהימים וצוותים יוצאים מן הכלל, בבית חולים שמהווה מעטפת מושלמת עבורנו – מערכת שנותן שנותנת לך הכו בכל רגע".

ד"ר אמיר: "האנשים בשניידר מאוד מחויבים. כוננים או לא – כשצריך, כולם כאן. אני זוכר שבת אחת שהיינו צריכים לדון על חולה הייצרות אורכית בטארכיה ו-12 רופאים בכירים הגיעו מהבית לדון איתנו. אין דברים כאלה. בארה"ב אתה אחד ממנתחי לב רבים, עוברות עשר שנים עד שנותנים לך לעבוד לבד. רופאים שעשו איתי פלושיפ מקנאים בי. מבחינת גיוון והיקפים אנחנו ברמה העולמית הגבוהה ביותר, וזה משתקף בתוצאות".

ד"ר פרנקל: "אין ספק, מרכז שניידר הוא גן עדן מקצועי עבור מנתח לב ילדים".