סרטן העצמות בילדים - מידע חיוני להורים

סרטן (Cancer) הוא שם כללי לקבוצת מחלות ממאירות, שמתאפיינות בהתרבות לא תקינה של תאים. לתאים הסרטניים צורה שונה מהתאים הבריאים ברקמה, תפקודם אינו תקין והם יכולים להתפשט לאברים ואזורים שונים בגוף. גידול ממאיר ברקמת עצם נקרא סרטן ראשוני של העצמות. הוא שכיח יותר בעצמות הגפיים, אבל הגידול יכול להופיע בכל אחת מעצמות השלד.

מהי סרקומה?
סרקומה (Sarcoma) היא גידול סרטני ראשוני המתפתח ברקמות חיבור - כגון עצם, סחוס, שריר, כלי דם, או שומן - ונחלק לכמה סוגים, בהתאם למקום הופעתו ברקמת העצם. הסוגים הנפוצים של סרקומות של העצמות הם:

אוסטאוסרקומה (Osteosarcoma) - הסוג השכיח ביותר של סרטן ראשוני בעצמות. נפוץ בעיקר בקרב מתבגרים וצעירים ושכיח יותר בבנים. מחלה זו עלולה להתפתח בכל עצם בגוף, אולם שכיחה בעיקר בגפיים התחתונות (בעיקר סביב מפרק הברך) ובגפיים העליונות (במיוחד באזור מפרק הכתף). סרטן עצמות זה ידוע גם בשם סרקומה אוסטאוגנית (Osteogenic sarcoma).

סרקומה ע"ש יואינג (Ewing’s sarcoma) - סרקומה על שם יואינג עלולה להתפתח בכל עצם בגוף, אך פוגעת בדרך כלל בחלק המרכזי של העצמות הגדולות, כמו עצם האגן, עצם הירך והעצמות הארוכות ברגליים ובזרוע. סרקומה על שם יואינג עלולה להופיע גם בצלעות. סוג זה של סרטן עצמות נפוץ יותר בגילאי 15 עד 25 והוא שכיח יותר בקרב זכרים.

כונדרוסרקומה (Chondrosarcoma) -  שכיחה בדרך כלל בקרב מבוגרים בגיל העמידה. זהו סוג של סרטן שפוגע בסחוסים שמסביב למפרקים. הגידול מתפתח בדרך כלל לאט ומופיע בעיקר באזורי האגן, הכתף ובחלק העליון של הידיים והרגליים. באופן נדיר תתכן הופעה של כונדרוסרקומה גם במתבגרים.

האם המחלה נפוצה גם בקרב ילדים?
כן, סרטן עצמות ראשוני שכיח יותר בקרב ילדים ומתבגרים בהשוואה למבוגרים וקשישים.

מהו סרטן עצם ראשוני?
כל סוג של סרטן נקרא על שם מקום הגידול שבו הוא הופיע לראשונה. כאשר הסרטן מופיע לראשונה בעצם, מתייחסים אליו כאל סרטן עצמות. לעומת זאת, אם סוגי סרטן אחרים שולחים גרורות לאברים אחרים ולעצמות, המחלה אינה נקראת סרטן העצם.

איך סרטן העצמות שולח גרורות?
הגרורות יכולות להיווצר כאשר תאים ממאירים מתנתקים מרקמת העצם, חודרים למחזור הדם ומתפשטים דרכו לחלקי גוף אחרים.

מהם הגורמים לסרטן העצמות?
החוקרים עדיין לא יודעים להסביר מהם הגורמים להופעת סרטן עצמות ראשוני. עם זאת, ידוע כי במקרים נדירים חשיפה למינון גבוה של קרינה מעלה גם היא את הסיכון לחלות במחלה. במקרים בודדים ייתכנו ליקויים גנטיים נדירים הקשורים לסיכון לפתח סרטן בעצמות. 

מהם התסמינים של סרטן העצם?
כאב בעצמות הוא הסימן השכיח ביותר לסרטן העצם. מדובר בכאב שאינו חולף ועוצמתו גוברת בזמן השינה, כאשר השרירים רפויים. בילדים ניתן בטעות להגדיר כאב זה כ"כאב גדילה". נוסף לכך, לעתים מופיעה בליטה מוצקה שניתן להרגיש אותה במישוש. בחלק מהמקרים הגידול הסרטני מקשה על התנועה. יתכנו גם שברים בעצמות בשל החלשות של העצם באזור הגידול הסרטני.

סרטן בעצמות עלול לגרום לתסמינים (סימפטומים) כלליים יותר, כמו עייפות וירידה במשקל. אם הסרטן התפתח בעמוד השדרה, התסמינים יהיו חולשה של הגפיים, חוסר תחושה או נימול בגפיים.

עם זאת, כל התסמינים המתוארים כאן יכולים להיגרם גם מסיבות אחרות וייתכן כי מדובר בבעיה פחות חמורה. לכן, רק אבחון רפואי מדויק יכול לאשר חשד לסרטן העצם.

האם ניתן לאבחן סרטן עצם בצילום רנטגן?
צילומי רנטגן יכולים לאתר את מקום הגידול, גודלו וצורתו. צורתם של גידולים שפירים בדרך כלל מעוגלת והשוליים שלהם ברורים. לעומת זאת, גידול ממאיר בעצמות מתאפיין בדרך כלל בצורה לא סימטרית והשוליים שלו אינם ברורים.

בחלק מהמקרים צילום רנטגן עוזר לרופא לאבחן את סוג סרטן העצמות (בעיקר אם מדובר בסרטן עצמות מסוג אוסטאוסרקומה), אולם ברוב המקרים צילום הרנטגן רק מצביע על האזור שנהרס על ידי הסרטן או על ייצור מוגבר של רקמת עצם סביב הסרטן.

מתי ממליצים על בדיקה למיפוי עצמות?
בדיקת מיפוי עצמות יכולה לאבחן נזק לעצמות הנגרם בשלב מוקדם של התהוות הגידול. לצורך הבדיקה מזריקים לווריד כמות קטנה מאוד של חומר רדיואקטיבי. האבחון בבדיקה זו נסמך על העיקרון לפיו עצם לא בריאה סופחת כמות גדולה יותר של חומר רדיואקטיבי בהשוואה לעצם בריאה. בדיקה זו מאפשרת לאתר את מיקום הגידול הראשוני ולשלול מעורבות עצמות נוספות.

מתי ממליצים על בדיקת CT עצם?
אם בעקבות צילום הרנטגן הרופא חושד כי מדובר בגידול סרטני, הילד יעבור טומוגרפיה ממוחשבת (CT). בדיקה זו יכולה להדגים את גודלו של הגידול, צורתו ומיקומו המדויק. במקרים מסוימים, על פי שיקול דעתו של הרופא, הילד יקבל הפנייה לבדיקת MRI (הדמיה מגנטית).

מהי בדיקת MRI?
בדיקת MRI דומה לבדיקת CT, אולם עקרון הפעולה שלה מבוסס על שדה מגנטי ולא על קרני רנטגן. הבדיקה מאפשרת לבנות תמונות חתך רוחביות של הגוף, והיא כרוכה לעיתים בהזרקת חומר ניגוד לווריד כדי לשפר את ההדמיה. הבדיקה מתבצעת בשכיבה בתוך גליל מגנטי גדול והיא נמשכת כחצי שעה. בילדים קטנים יש צורך בהרדמה בעת ביצוע הבדיקה.

מתי ולמה צריך לעשות ביופסיה?
בדיקת ביופסיה נעשית כדי לקבל אבחנה מדויקת של הרקמה. מדובר בבדיקה פולשנית לנטילת דגימה מהגידול. הביופסיה מתבצעת בהרדמה ובה נלקחת דגימה מהרקמה החשודה ומועברת לבדיקה במעבדה. על פי התוצאות, אפשר לאבחן באופן ודאי גידולים ממאירים בעצם וכן ניתן לברר מהו סוג הגידול.

מהי ביופסיה מחט ומהי ביופסיה פתוחה?
ניתן לקחת דגימה מהגידול באמצעות מחט. במקרה זה הרופא מחדיר מחט עבה לתוך העצם ולוקח דגימה מהגידול. ניתן לבצע בדיקה זו בהרדמה מקומית, אולם בילדים לרוב הבדיקה מתבצעת בהרדמה מלאה. הביופסיה הפתוחה נעשית  בהרדמה כללית ומדובר בניתוח שבו מסירים חתיכה קטנה מהגידול. ביופסיה פתוחה נעשית במקרים שבהם לא ניתן לבצע ביופסיית מחט, וכאשר ביופסיית המחט אינה מאפשרת אבחנה חד משמעית. ביופסיה פתוחה מאפשרת לרופאים לקחת כמות גדולה יותר של רקמת גידול לצורך אבחנה מדויקת.

כיצד מאתרים גרורות של סרטן העצמות?
המקום השכיח ביותר להתפשטות סרטן ראשוני של העצמות הוא הריאות. ניתן לאתר התפשטות הסרטן לריאות בצילום חזה רגיל. בדיקה זו היא בעלת רגישות נמוכה, ולכן נדרש לבצע CT של הריאות. בנוסף לכך, ניתן לאתר גרורות בעצמות אחרות במיפוי עצמות. במקרים של גידול מסוג יואינג סרקומה נדרש לבצע גם בדיקת מח עצם לאיתור גרורות שעלולות לפלוש למח העצם.

מהו הטיפול בסרטן העצם?
תוכנית הטיפול בילד נקבעת בהתאם למצבו הרפואי ועל פי שיקול דעתו של הרופא המטפל במערך האונקולוגי במרכז שניידר. תוכנית כזאת לוקחת בחשבון את גילו ומצבו הרפואי של הילד, סוג הגידול, מיקומו, גודלו ומידת התפשטותו, ומבוססת על הפרוטוקולים הבינלאומיים הטובים ביותר שיעילותם הוכחה בילדים רבים. עם זאת, באופן כללי ניתן לומר כי הטיפול בסרטן העצם משלב שלוש שיטות: טיפול כימותרפי, טיפול בהקרנות וניתוח להסרת הגידול.

מהי חשיבותו של הטיפול הכימותרפי?
טיפול כימותרפי ניתן כדי להשמיד את התאים הממאירים בעצם. התרופה נכנסת למחזור הדם ומגיעה דרכו לכל חלקי הגוף, שם היא נלחמת בתאים הממאירים. בסרטן העצמות הטיפול ניתן לרוב בעירוי דרך הווריד באמצעות צינורית המוחדרת אל מתחת לעור בבית החזה. העירוי מותקן בהרדמה כללית או מקומית. 

הטיפול ניתן לפני הניתוח כדי להקטין את הגידול ולאפשר את הניתוח ו/או לאחריו כדי לחסל תאים סרטניים שהתפשטו בגוף וכדי למנוע יצירת גרורות.

הטיפול הכימותרפי ניתן במחזורים הנפרדים זה מזה במשך שבועיים עד שלושה. בסרטן העצמות רוב הילדים מקבלים את הטיפול במסגרת אשפוז. ניתן לתת חלק מהטיפולים גם באשפוז יום, וזאת בהתאם למצבו של הילד ולסוג התרופות הכימותרפיות שהוא מקבל.

מתי נותנים טיפול כימותרפי?
כמעט תמיד הטיפול הכימותרפי ניתן לילד בשילוב עם ניתוח להסרת הגידול. לרוב הוא ניתן לפני הניתוח כדי להקטין את הגידול. הטיפול הכימותרפי ניתן גם לאחר הניתוח כדי להבטיח שתאי הגידול בגוף יושמדו וכן למנוע את חזרתו של הגידול.

מהן תופעות הלוואי של הטיפול הכימותרפי?
לצד פעולתו נגד התאים הממאירים, הטיפול הכימותרפי פוגע גם בתאים בריאים, ובהם תאים שמייצרים כדוריות דם ותאים שמצפים את דפנות דרכי העיכול. בשל פגיעה זו, במקרים רבים ייתכנו תופעות לוואי שונות: ירידה בכושר פעולתה של מערכת החיסון נגד זיהומים, אובדן תיאבון, בחילות, הקאות, פצעים בפה. תופעות לוואי נוספות הן חולשה ואובדן שיער. מדובר בתופעות לוואי זמניות והן בדרך כלל נעלמות לאחר הטיפול. בנוסף לכך, תופעות הלוואי תלויות בסוג התרופות וכל ילד עשוי להגיב להן באופן שונה.

מה חשיבותו של הניתוח?
הניתוח נועד להסיר את רקמת העצם הנגועה ורקמות קרובות אליה. כיוון שסרטן העצם נוטה לחזור קרוב למקום בו הופיע לראשונה, הרופא המנתח מסיר את הגידול וכן חלק מהרקמה הבריאה הסמוכה לו. ברוב המקרים אפשר להשתיל במקום העצם שהוסרה שתל ממתכת או שתל עצם. במקרים בהם הגידול מערב את המפרק, ייתכן שהרופא המנתח יחליף את המפרק במפרק מלאכותי. ניתוח מסוג זה נקרא ניתוח משמר גפה. במקרים בודדים – כאשר הגידול גדול או חדר לכלי דם – אין מנוס מקטיעת גפה או חלק ממנה. ניתוחים אלו מתבצעים לרוב במהלך הטיפול הכימותרפי.

מהן תופעות הלוואי של הניתוח?
בילדים שעברו ניתוח להסרת רקמה ממאירה בעצמות המעורבות בהליכה, תתכן הפרעה קלה עד קשה בהמשך החיים. במקרים בהם הילד טופל לפני סיום תקופת הגדילה והצליעה משמעותית, יתכן שאפשר יהיה להתקין בגופו תותב לצורך הארכת הגפה.

מה חשיבותו של הטיפול בהקרנות?
טיפול קרינתי (הקרנות) ניתן באמצעות קרני רנטגן בדומה לצילום רנטגן רגיל, אך בעוצמה ובאנרגיה גבוהות יותר. קרני הרנטגן הורסות תאים סרטניים והטיפול נועד למנוע את גדילתם. לעיתים משתמשים בטיפולי קרינה במקום ניתוח (בסרקומת יואינג) וגם כדי להשמיד תאים ממאירים שנשארו לאחר הניתוח. הטיפול הקרינתי פוגע בעיקר בתאים הממאירים ואילו התאים הסמוכים לאזור הגידול כמעט שאינם נפגעים.

האם יש להקרנות תופעות לוואי?
ככל שהטיפול הקרינתי מתמשך, כן עשויה להתגבר תחושת העייפות של הילד. יתכנו גם בחילות וגירוי בעור באזור הקרינה, אך מדובר בתופעות לוואי קלות יחסית, והן יחלפו בהדרגה לאחר סיום הטיפול.

האם סרטן עצמות ראשוני יכול לחזור?
שיעור החזרה של המחלה הוא 30 עד 35 אחוזים בהתאם למידת התפשטות המחלה. לאחר ההחלמה הילד יוזמן לביקורי מעקב תקופתיים במרפאה במכון האונקולוגי במרכז שניידר. המעקב ימשך שנים רבות, אולם תדירות הביקורים תפחת בהדרגה.

פרופ' יצחק יניב, לשעבר מנהל המערך ההמטולוגי־אונקולוגי במרכז שניידר

ד"ר שפרה אש היא מנהלת אשפוז יום אונקולוגי במרכז שניידר