רפלוקס קיבתי־ושטי – כשהמזון עולה למעלה

אצל תינוקות, כאשר החלב או מזון אחר מתעכל בקיבה, השריר הסוגר התחתון נפתח ומאפשר לתכולת הקיבה לעלות חזרה לוושט. לעתים, המזון העולה חזרה מן הקיבה אינו נעצר בוושט אלא עולה מעלה בלוע - ואז התינוק פולט או מקיא.

האם מדובר בתופעה מסוכנת?
הסכנה העיקרית ברפלוקס קיבתי־ושטי היא שחלק מתכולת הקיבה שעולה בוושט יחדור לקנה הנשימה (אספירציה). תופעה זו נדירה ביותר, וברוב התינוקות קנה הנשימה נסגר ואין אספירציה. כאשר הרפלוקס הקיבתי־ושטי גורם לדלקת בוושט, נוצרים קשיי האכלה שעלולים להתבטא בקצב גדילה איטי בהשוואה לתינוקות ופעוטות אחרים בני גילם. על רופא הילדים להבדיל בין מצבים אלו לבין מצבים בהם התינוק מפגין אי נוחות, אך עולה היטב במשקל ואינו סובל ממחלה. בנוסף לכך, עליית נוזלי הקיבה החומציים לוושט עלולה גם להתבטא בכיבים, שעלולים לגרום להופעת כאבים ודימומים בוושט. הדימומים עשויים לגרום להופעת אנמיה. לאחר תקופה ממושכת, בעקבות הדלקת הכרונית, תתכן היצרות צינור הוושט.

מהם התסמינים של התופעה?
לרוב, מדובר בתופעה שקטה שאינה גורמת לתסמינים כלל, ובמיוחד בפעוטות הפולטים מספר פעמים ביום בנפחים משתנים, אך שמחים להמשיך לאכול ועולים במשקל.

צרבת היא התסמין הבולט ביותר, ואם הפעוט יכול היה לדבר הוא היה מתאר תחושה של "שריפה בחזה שמטפסת לגרון". תחושה כזאת יכולה להימשך כשעתיים והיא תמיד קשה יותר לאחר שהתינוק או הפעוט אכל. התסמינים (סימפטומים) הבאים נפוצים אף הם וחלקם מטבע הדברים יופיעו בגיל מאוחר יותר:

בדיקת אנדוסקופיה (גסטרוסקופיה) – בדיקה זו מתבצעת כשהילד מורדם. הרופא מחדיר דרך הפה צינורית דקיקה וגמישה, המצויידת במקור אור ומצלמה זעירים לתוך הוושט, הקיבה והתריסריון (ההתחלה של המעי הדק). גסטרוסקופיה מאפשרת לבדוק חלקים שונים במערכת העיכול העליונה ומאפשרת גם לקחת דגימות לבדיקה במעבדה. בדיקה זו יכולה להדגים נוכחות של דלקת בוושט (אזופגיטיס) הנובעת מנוכחות חומצה בוושט, וכן עדות למחלות אחרות כגון אלרגיה בוושט, שיכולה להתבטא בהקאות או רפלוקס. הבדיקה בטוחה מאוד, אך כבכל בדיקה פולשנית ייתכנו סיבוכים נדירים ביותר של ההרדמה או של החדרת המצלמה ולקיחת הביופסיות.

בליעת בריום (Barium swallow, צילום ושט־קיבה־תריסריון) – מדובר בבבדיקת שיקוף ברנטגן, שבה הילד הנבדק שותה חומר ניגודי (בריום). הבדיקה מדגימה את מעבר החומר דרך הוושט לקיבה. בדיקה זו אינה טובה לזיהוי רפלוקס, כיוון שרפלוקס במידה כזאת או אחרת נמצא גם בנבדקים בריאים. בנוסף לכך, בחולים עם מחלת רפלוקס הוא לא בהכרח מופיע לאחר כל שתייה, ולכן הבדיקה יכולה שלא להדגים את הרפלוקס. עם זאת, הבדיקה מאפשרת זיהוי של בעיות מבניות כגון בקע סרעפתי (הפגם הנפוץ ביותר במערכת העיכול העליונה), חסימה בוושט או בעיות אחרות שעשויות להתבטא עם רפלוקס קיבתי־ושטי. לפעמים הבדיקה מזהה בעיות של תנועה של הוושט או קיבה, ריקון איטי של הקיבה או היצרויות. ביצוע בדיקה זו כרוך בחשיפה לקרינת רנטגן.

בדיקה איזוטופית (מיפוי חלב, Milk scan ) - בבדיקה זו הילד שותה בקבוק/כוס שתייה (בתינוקות פורמולה או חלב אם) בו מעורבב חומר איזוטופי. לאחר מכן הילד שוכב על המיטה ומצלמה גרעינית קולטת את פליטת הקרינה במשך כחצי שעה עד שעה. המכשיר יכול לעקב אחר תנועת האיזוטופ שבחלב בוושט/קיבה/מעי ואף יכול לזהות שאיפת החלב לריאות. הבדיקה דורשת שיתוף פעולה של הילד בשתיית החומר ולאחר מכן בשכיבה רגועה במכשיר. הבדיקה כרוכה בחשיפה לקרינה מייננת בכמות נמוכה מאוד, הנעלמת מהגוף לאחר מספר ימים.

בדיקת תנועתיות הוושט (מנומטרים של הוושט) - הבדיקה מתבצעת באמצעות צינור דק שאותו מחדירים לוושט דרך הנחיריים. הצינור מכיל מתמרים חשמליים, המזהים שינויים בלחץ. ניתן לבדוק בעזרת המכשיר את הניע (פריסטלטיקה) של הוושט ואת הלחצים ופעילות הסוגר התחתון של הוושט. לאחר החדרת הצינור, הילד מתבקש לשתות כעשר לגימות של מים שבמהלכן נמדדים גלי כיווצי השרירים של הוושט והעברת הנוזל מהוושט לקיבה. הבדיקה אינה מזהה ישירות רפלוקס קיבתי־ושטי, אך במצבים מסוימים יכולה להדגים בעיות המחמירות רפלוקס, כגון הפרעה בכיווץ השריר הסוגר התחתון של הוושט או בעיות בתנועת הוושט. החדרת הצינור כרוכה באי נוחות קצרה לילד. לאחר החדרת הצינור, משך הבדיקה הוא כעשר דקות.

מהי הבדיקה המועדפת לאבחון?
כאשר מדובר בתינוקות עם פליטות/הקאות ועלייה טובה במשקל, לרוב אין צורך בשום בדיקה, וניתן לאבחן רפלוקס לא מסובך (שגם אינו דורש טיפול) בעזרת אנמנזה (שאלות של הרופא). כאשר התמונה אינה ברורה לחלוטין, יש לפעמים צורך בביצוע בדיקות אבחנתיות, אך בחירת הבדיקה תיעשה על ידי הרופא בהתאם למצב הרפואי, כך שבדיקה מסוימת בילד אחד לא בהכרח מתאימה לתחילת הבירור בילד אחר.

האם יש מזונות שמגבירים את הסיכון לתופעה?
בתינוקות עם רפלוקס משמעותי, נמצא שבאחוזים בודדים מקור ההקאות הוא ברגישות לחלבון חלב פרה. מעבר לפורמולות מפורקות יכול לסייע בהפחתת התסמינים. בבדיקות מעבדה נמצא שהמזונות הבאים עלולים לגרום לשריר הטבעתי הסוגר בין הוושט לקיבה להישאר פתוח יותר מהזמן הנדרש:

• שוקולד
• נענע ותמציות מנטה
• אוכל שמן

מזונות אחרים עלולים לגרום לייצור יתר של מיצי קיבה:

מתי ממליצים על טיפול תרופתי ברפלוקס קיבתי־ושטי?
במקרים מסוימים ועל פי שיקול דעת רפואי יש מקום לטיפול תרופתי. חלק מהתרופות מדכאות במידה מסוימת את הפרשת החומצה בקיבה, וכך מקטינות את הנזק העלול להיגרם מההחזר של תוכן הקיבה לוושט. תרופות אחרות מגבירות את תנועתיות מערכת העיכול ואת חוזק הסוגר התחתון, ועל ידי כך מקטינות את מידת הרפלוקס. שתי קבוצות של תרופות המפחיתות חומצה בקיבה:

1. קבוצת חוסמי H2 כגון סימטידין, רנטידין פמוטידין – אילו התרופות היחידות ממשפחת מדכאי הפרשת החומצה המאושרות לשימוש פתוח מתחת לגיל שנה.
   
2. קבוצת מעכבי משאבת הפרוטון (PPI) כגון:Pantoprazole ,Omeprazole ,Lansoprazole – תרופות אילו הן היעילות ביותר שיש כיום להפחתת הפרשת החומצה מהקיבה. חשוב להקפיד ליטול אותן בצורה ובזמן מתאים על פי הנחיות הרופא.

מבוגרים עם תסמינים בתדירות נמוכה יכולים לקבל לפי הצורך, מדי פעם, טיפול סותר חומצה בתכשירים כמו טאמס. קיימים גם תכשירים שהופכים ליותר צמיגיים בקיבה ומפחיתים במידה מסוימת את חומרת הרפלוקס במעי. תכשירים אילו, כמו גביסקון, הם לשימוש במבוגרים ומתבגרים גדולים.

מתי ממליצים על ניתוח?
במקרים קשים במיוחד של רפלוקס, אשר אינם מגיבים לטיפול התרופתי המקסימלי והמלווים גם בהפרעות פיזיולוגיות - כגון ההפרעה בגדילה, היצרות עם קשיי בליעה, אירועים חוזרים של דלקות ריאה או צפצופים – הרופא עשוי לשקול ניתוח לתיקון רפלוקס בשם פונדופליקציה. במרכז שניידר הניתוח מתבצע בשיטה לפרוסקופית.


פרופ' רענן שמיר הוא מנהל המכון לגסטרואנטרולוגיה, תזונה ומחלות כבד במרכז שניידר
ד"ר נעם זביט הוא רופא בכיר במכון לגסטרואנטרולוגיה, תזונה ומחלות כבד