ניתוח מסטואיד בילדים - להיפטר מההפרשה המוגלתית

המסטואיד נמצא מאחורי אפרכסת האוזן והוא חלק מן העצם הטמפורלית, שהיא אחת מעצמות הגולגולת. בתוך העצם הטמפורלית נמצאים כל חלקי האוזן הפנימית, התיכונה והחיצונית. בתוך המסטואיד יש תאי אוויר רבים שעטופים ברירית האוזן התיכונה ושנמצאים ברצף עם חלל האוזן התיכונה.

מתי נזקקים לניתוח מסטואידקטומיה?
חלק גדול מהילדים שסובל מדלקת כרונית של האוזן התיכונה יזדקק גם לניקוי המסטואיד וזאת כחלק מריפוי הדלקת. בנוסף לכך, המסטואיד משמש גם אמצעי גישה אל אזורים באוזן התיכונה, אשר הגישה אליהם דרך תעלת השמע מוגבלת.
לעתים יש צורך בניתוח בזמן מחלה חריפה, כאשר דלקת האוזן התיכונה מתפשטת אל המסטואיד (מסטואידיטיס) ובהמשך נוצרת מורסה (אבצס) במסטואיד הפורץ אל העור, או לוחץ על קרום המוח ו/או על כלי דם גדולים. 

מהי כולסטאטומה?
דלקת כרונית של האוזן התיכונה מתאפיינת לעתים בצמיחה של רקמת אפיתל קשקשי בתוך תאי האוויר של האוזן התיכונה והמסטואיד (Squamous epithelium). רקמה זו מחליפה את האפיתל הריסני, המצפה את דרכי הנשימה ואת רירית האוזן התיכונה במצב תקין. האפיתל הקשקשי אמור לצפות רק את העור החיצוני, כולל העור בתעלת השמע ועור התוף. אפיתל קשקשי שחודר לתוך האוזן התיכונה והמסטואיד מייצר חומר קרני (קרטין). חומר זה הולך ומצטבר עם הזמן וממלא את תאי האוויר, הורס באיטיות את העצמות סביבו, כולל את עצמות השמע באוזן התיכונה החשובות לשמיעה ונוטה להזדהם ולגרום להופעת הפרשה מוגלתית קבועה מן האוזן. רקמה זו נקראת כולסטאטומה, ובמקרים נדירים היא עלולה  לפגוע גם באוזן הפנימית ולגרום לירידת שמיעה עצבית, לסחרחורות, לפגיעה בעצב הפנים ואף לפגיעה מוחית.

מהן הסיבות האפשריות להיווצרותה של כולסטאטומה?
1. חדירת אפיתל קשקשי מעור התוף ושקיעה שלו בחללי האוזן התיכונה. תהליך זה קורה בעיקר כאשר האוזן התיכונה אינה מאווררת טוב במשך שנים ובעור התוף נוצרים אזורי תמט (רטרקציה או אתלקטזיס) – שקיעת עור התוף פנימה אל חלל האוזן התיכונה.
2. מעבר אפיתל קשקשי אל האוזן התיכונה דרך נקב בעור התוף.
3. לעתים נדירות מופיעה כוליסטאטומה ישירות בתוך המסטואיד, בלא שנמצא שום סיבה אפשרית להיווצרותה. למצב זה קוראים כוליסטאטומה מולדת.

חייבים ניתוח? מה קורה אם מוותרים על הניתוח? האם יש דרך להחלים ללא ניתוח?
במחלת כולסטאטומה הפתרון היחידי הוא ניקוי כל הרקמה החולה בניתוח. ללא הניתוח תמשך הפרשה מוגלתית קבועה מן האוזן ויימשך תהליך איטי של הרס העצם של האוזן. בניתוח מנקים את כל האפיתל הקשקשי, וכך עוצרים את התפשטות התהליך ומונעים נזק נוסף לאוזן ולשמיעה.
מטרת הניתוח היא בראש ובראשונה להשיג אוזן נקייה מכולסטאטומה. לעתים, ניתן באותו ניתוח לבצע גם שיקום השמיעה. לפעמים נזקקים למספר ניתוחים על מנת לסלק את כל המחלה ורק כאשר האוזן נקייה ניתן לבצע ניתוח לשיקום השמיעה.

איך מתבצע הניתוח?
החתך החיצוני מבוצע מאחורי האפרכסת. לעתים יש צורך לגלח מעט שיער מאזור זה לפני הניתוח. היקף הניתוח תלוי בהיקף התפשטות המחלה. בניתוח בגישה שמרנית (Cananl wall) הרופא המנתח צריך להגיע אל האוזן התיכונה דרך עצם המסטואיד (Mastoidectomy) ודרך תעלת השמע (Tympanoplasty) במשולב, וזאת מבלי לפגוע בקיר החוצץ בין תעלת השמע לבין המסטואיד. גישה זו מאפשרת בהמשך שיקום של מרכיבי האוזן החיצונית והתיכונה. רוב הניתוחים מתבצעים בגישה זו.

כאשר לא ניתן לנקות את כל הכולסטאטומה בגישה השמרנית, נאלצים להסיר את הקיר החוצץ בין תעלת השמע לבין המסטואיד וכתוצאה מכך נוצר חיבור בין תעלת השמע לבין המסטואיד. ניתוח זה קרוי Cananl wall down. בשיטה זו אמנם מגדילים את הסיכוי לריפוי מכולסטאטומה, אך לעתים ניתוח זה מגביל את יכולת שיקום השמיעה בהמשך. כיוון שלאחר הניתוח לא תהייה הפרדה בין תעלת השמע לבין האוזן התיכונה והמסטואיד, יש להימנע מהרטבת האוזן.

האם ניתן לבצע ניתוח מסטואיד בשיטה אנדוסקופית?
בשנים האחרונות נעשה שימוש גובר באנדוסקופים שנותנים מימד נוסף להסתכלות אל חללי האוזן ומאפשרים לצמצם את מימדי הניתוח.

אילו הכנות יש לעשות לקראת הניתוח?
כל ילד המועמד לניתוח יעבור לפני הניתוח בדיקה במרפאת אף אוזן גרון, בדיקת שמיעה ובדיקת CT של העצם הטמפורלית. מטרת הבדיקות הללו היא לאבחן קיומה של כולסטאטומה, וכדי להעריך את מידת התפשטות המחלה.

האם הניתוח מתבצע בהרדמה כללית?
הניתוח מתבצע בהרדמה כללית. בהרדמה מסוג זה הילד ישן ואינו חש כל מגע בגופו במהלך הניתוח. חומר ההרדמה ניתן דרך מסכה בשאיפה אל דרכי הנשימה או בהזלפה לתוך הווריד. הבחירה באחת משתי השיטות תלויה בגיל הילד. אחד ההורים ילווה את הילד לתוך חדר הניתוח עד שהילד נרדם.

האם הילד צריך לצום לפני הניתוח?
הילד צריך להיות בצום במשך שש שעות לפני הניתוח, ולהימנע בפרק זמן זה מאכילת מזונות מוצקים. עד שעתיים לפני הניתוח הילד יכול לשתות מים או תה עם סוכר. הילד חייב להיות בריא – ללא חום, נזלת או שיעול. מחלת חום או קושי נשימתי עשויים למנוע קיום הניתוח. כמקובל לפני הרדמה כללית.

כמה זמן נמשך הניתוח והאשפוז?
משך הניתוח תלוי בהיקף התפשטות המחלה, אולם בדרך כלל הוא נמשך בין שעתיים לארבע שעות. בגמר הניתוח הילד יועבר לחדר התאוששות לשעה, ושם מאפשרים להורים  לשהות לידו במהלך ההתעוררות. לאחר מכן הילד יועבר למחלקה הכירורגית וישהה שם בדרך כלל יום אחד.

האם צפויים כאבים לאחר הניתוח?
במהלך ההרדמה וההתאוששות הילד מקבל תרופות למניעת כאב ובהמשך יקבל טיפול להפחתת כאב לפי הצורך על ידי צוות המחלקה. באופן כללי, מדובר בניתוח שאינו כרוך בכאב רב. לטיפול בכאב, בתקופת ההחלמה בבית, אפשר לתת לילד
ותרופות רגילות כמו נורופן או אקמול מספיקות לשליטה בכאבים. חשוב לתת טיפול לכאבים, אם הילד אינו מזיז טוב את הצוואר לאחר הניתוח. אחרת, שרירי הצוואר המחוברים אל איזור המסטואיד יכולים להיתפס ולגרום כאבים קשים יותר.

מתי מסירים תחבושת? מתי מורידים תפרים?
הילד יוצא מחדר ניתוח עם חבישה פנימית בתוך האוזן, וחבישה חיצונית מסביב לראש. רופא אף אוזן גרון יסיר את התחבושת החיצונית יום לאחר הניתוח. לאחר כשבוע, בביקורת במרפאה, מוצאים את התחבושת הפנימית ובהתאם למצב מחליטים אם נדרשת תחבושת פניית נוספת. התפרים מאחורי האוזן  בדרך כלל  נמסים מעצמם.

מהו הטיפול התרופתי הנדרש בבית?
לפני השחרור הביתה ההורים יקבלו הדרכה מאחות כיצד לטפטף טיפות אנטיביוטיות על החבישה הפנימית שבתוך האוזן. בנוסף לכך, ברוב המקרים הילד יקבל אנטיביוטיקה פומית (דרך הפה) במשך השבוע הראשון לאחר הניתוח.

האם הילד יכול להתרחץ כרגיל?
חשוב להשאיר את אזור הניתוח יבש עד לביקורת, ולכן בזמן הרחצה חשוב לא להרטיב את האוזן. גם בהמשך התקופה אין להרטיב את האוזן עד להנחיה אחרת של המנתח.
מתי הילד יכול לחזור לגן או לבית הספר? בד"כ מומלצת חופשת מחלה לשבוע.

מתי הילד יכול לחזור לפעילות רגילה?
יש למנוע מהילד פעילות גופנית מאומצת במשך חודש, ועליו להימנע מטיסה במשך ששהשבועות.

מהו שיעור ההצלחה של הניתוח?
הסיכויים לרפא כולסטאטומה בניתוח אחד הם כ־75 אחוזים. בשאר המקרים יידרש ניתוח חוזר בהמשך. כל ילד שעבר ניתוח כולסטאטומה חייב להיות במעקב הדוק לאחר הניתוח כדי לאתר הישנות של המחלה. במקרים רבים יומלץ על ביצוע בדיקת  MRI של איזור המסטואיד כשנה לאחר הניתוח ולעיתים יומלץ ניתוח חוזר כדי לשלול הישנות של המחלה.

אילו תופעות לוואי צפויות לאחר הניתוח?
ייתכנו הפרשות מעטות בגוון צהבהב דמי. מדובר בתופעה צפויה לאחר ניתוח ואין להיבהל ממנה. לעומת זאת, במקרים הבאים יש ליצור קשר עם מרפאת אף אוזן גרון במרכז שניידר או  להתקשר לחדר המיון בשניידר (כאשר המרפאה סגורה):
ריח רע מהאוזן, הפרשות מרובות מהאוזן, חום מעל 38 מעלות, כאב עז באזור הניתוח, אודם מקומי או נפיחות מסביב לאוזן.

מהם הסיבוכים שעלולים להתרחש בעקבות הניתוח?
בשעות הראשונות לאחר הניתוח הילד עלול לסבול מסחרחורות או הקאות חולפות.

לעיתים רחוקות, ייתכן זיהום בפצע הניתוח, אשר יטופל באנטיביוטיקה.

נדיר שיש דימום בעקבות הניתוח.

לעתים, בעקבות הוצאת הכוליסטאטומה נוצר חלל חדש באוזן התיכונה, בין עור התוף לבין האוזן הפנימית, אשר מחמיר את לקות השמיעה (אם לא בוצע שיקום שמיעה באותו ניתוח). מדובר בלקות שמיעה הולכתית, וברוב המקרים אפשר לתקן אותה בניתוח מאוחר יותר. עד לאותו ניתוח, אפשר השתמש במכשיר שמיעה.

בניתוח Cananl wall down לא ניתן להרטיב את האוזן ואפשרויות שיקום השמיעה בהמשך יהיו לעיתים מוגבלות יותר.

פגיעה בתחושת הטעם בלשון עלולה להתרחש בכחמישה אחוזים מן הניתוחים בהם מרימים את עור התוף בזמן הניתוח. ברובם הגדול של המקרים הפגיעה היא זמנית וחולפת בתוך מספר שבועות או חודשים.

סיבוכים אחרים בניתוח נדירים מאוד  (פחות מאחוז אחד מהמקרים): פגיעה עצבית בשמיעה, סחרחורות, צפצופים באוזניים, פגיעה בעצב הפנים הנותן תנועה לשרירי הפנים.

במקרים הבאים יש לפנות למרפאת אף אוזן גרון (בשעות פעילותה) או למחלקה לרפואה דחופה (מיון): חום מעל  38  מעלות, דימום, הפרשה מרובה מהאוזן, הקאות תכופות וכאב עז.

כמה זמן הילד צריך להיות במעקב לאחר הניתוח?
כולסטאטומה נוצרת בתהליך איטי מאוד, ולכן יכולה להישנות גם לאחר תקופה ארוכה. לכל ילד שסבל מכוליסטאוטומה מומלץ להיות במעקב במרפאה במשך שנים רבות.


ד"ר דרור גילוני הוא מומחה ברפואת אף אוזן גרון בילדים ומנתח בכיר במרכז שניידר