תוכן העמוד

טופס מוקד זימון תורים - מרכז שניידר לרפואת ילדים

יש לצרף טופס הפנייה למי שאינו חבר בכללית
למרפאות אף אוזן גרון, עיניים, אורתופדיה, עור ופלסטיקה (-שומות) נדרשת הפנייה מרופא מומחה בתחומים אלו בקהילה
* שדות מסומנים בכוכבית הנם שדות חובה

פרטי מבקש התור

* שם מלא של הילד/ה

* מספר ת.ז של הילד/ה

* גיל

* טלפון/נייד

* דואר אלקטרוני

* כתובת

* קופת חולים מבטחת